INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KONSELING
DI SATYA WACANA KONSELING

Saya:

Nama
Jenis Kelamin
Alamat

Pada hari ini tanggal , saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi aktif dalam proses konseling yang dilakukan oleh Konselor di Satya Wacana Counseling. Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami dan menerima bahwa:

Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses konseling berlangsung.
Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur-jujurnya berkaitan dengan masalah yang saya hadapi.
Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan disampaikan secara terbuka kepada umum.
Saya menyetujui adanya perekaman proses konseling berupa tulisan rekaman percakapan selama proses terapi berlangsung dengan jaminan informasi pribadi saya dirahasiakan.
Guna menunjang kelancaran proses yang akan dilaksanakan, maka segala hal yang terkait dengan waktu dan tempat akan disepakati bersama.

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun sehingga Saya bersedia untuk mengikuti proses konseling ini dari awal hingga selesai serta menerima segala hal terkait dengan pelaksanaan kegiatan ini.